28-10-2011

L’assistance médicale à la procréation (AMP)

Les techniques artificielles de procréation se sont développées dès les années 1970, en premier lieu par l’insémination artificielle. La première fécondation in vitro (FIV) a été réalisée en Grande Bretagne en 1978 par le biologiste Robert Edwards, qui a reçu pour ce motif le prix Nobel de médecine en octobre 2010, et le gynécologue Patrick Steptoe. Cette « première » a donné naissance à Louise Brown. En France, le biologiste Jacques Testart et le gynécologue René Frydman réalisèrent la première fécondation in vitro en 1982, donnant naissance à Amandine. La première loi bioéthique de 1994 a donné un cadre à ces techniques. Si elles permettent à des couples confrontés à une infertilité de donner naissance à environ 20 000 enfants chaque année, ces techniques ne sont pas sans conséquence sur les couples : la moitié d’entre eux environ ne réussiront pas à avoir d’enfant. Elles posent également des questions éthiques et sanitaires qu’il faut pouvoir évaluer.

 

1- Législation actuelle

L’assistance médicale à la procréation (AMP) est destinée à répondre à la demande d’un couple :

– soit pour remédier à l’infertilité dont le caractère pathologique a été médicalement diagnostiqué ;

– soit pour éviter la transmission à l’enfant d’une maladie d’une particulière gravité.

Le couple doit être formé d’un homme et d’une femme. La loi du 7 juillet 2011 permet aux concubins d’avoir accès à l’AMP au même titre que les personnes mariées, sans plus attendre deux ans de vie commune. Les deux membres du couple doivent être vivants et consentants, en âge de procréer. L’AMP est remboursée par la Sécurité sociale jusqu’aux 43 ans révolus de la femme.

L’insémination ou la fécondation in vitro avec donneur (don de sperme ou d’ovocyte) est également autorisé depuis la loi de 1994. Les deux principes de base sont la gratuité du don et l’anonymat du donneur, celui-ci ne pouvant donner naissance qu’à 10 enfants maximum. Ces principes ont été maintenus par la loi du 7 juillet 2011, qui autorise également le don par des personnes qui n’ont pas encore procréé. Le double don de sperme et d’ovocyte pour une même conception demeure interdit, ainsi que la gestation pour autrui (mères porteuses).

La France a fait le choix dès 1994 d’autoriser la production d’embryons en nombre supérieur à ceux qui seraient réellement réimplantés, et de congeler les embryons surnuméraires pendant un délai de cinq ans. Au terme de ce délai, les embryons doivent être soit donnés à un autre couple, soit donnés à la recherche (solution autorisée depuis 2004), soit détruits. Le transfert d’embryon après le décès du père, appelé « transfert post mortem », demeure interdit.

La loi de 2011 autorise la technique de congélation ultra-rapide des ovocytes, ou « cryoconservation ». Elle précise que la mise en œuvre de l’AMP doit privilégier les pratiques et procédés qui permettent de limiter le nombre des embryons conservés, sans préciser ce nombre. Dans son rapport annuel, l’Agence de la biomédecine doit rendre compte des méthodes d’AMP utilisées et des résultats obtenus.

Par ailleurs, l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) est tenu de remettre au Parlement, avant le 30 juin 2012, un rapport sur la recherche des causes de la stérilité.

 

2- Quelques chiffres

En 2009 , 21 759 enfants sont nés en France par Assistance médicale à la procréation (AMP), représentant 2,6% des enfants nés la même année :

– 15 620 enfants issus de la fécondation in vitro (FIV), soit 72% ;

– 6 139 enfants conçus à la suite d’une insémination artificielle, soit 28%..

Parmi eux :

– 1 300 enfants ont été conçus avec donneur de gamète (dont 85% par don de sperme).

– 19 enfants sont nés de dons d’embryons à d’autres couples.

L’ICSI, technique qui consiste à injecter un seul spermatozoïde dans le cytoplasme de l’ovocyte (directement à l’intérieur de l’ovule) en cas de stérilité masculine, représente 54% des FIV en France.

Depuis 20 ans en France, environ 200 000 enfants sont nés par FIV, dont 50 000 avec donneurs.

 

3- Principales questions éthiques posées par l’Assistance médicale à la procréation

a) La conception d’embryons surnuméraires et leur congélation

Pour la seule année 2007 , 278 505 embryons ont été conçus pour donner naissance aux 14 487 enfants nés par FIV, soit 19 embryons pour une naissance. Cette proportion s’est confirmée les années suivantes.

165 591 embryons sont conservés congelés, dont 34% sans projet parental.

Les parents sont placés devant des choix difficiles sur le devenir de leurs embryons. « Ce stock d’embryons [a] rapidement suscité une interrogation profonde sur leur statut ontologique et juridique » souligne Jean-René Binet , maitre de conférence à la faculté de Droit de Besançon.

Suspension du temps

« La congélation des embryons peut poser des problèmes aux couples dans la mesure où elle a d’une certaine manière pour effet de suspendre le temps, entre la conception et la venue au monde éventuelle mais aussi de les placer devant un choix difficile».

Inversion de l’ordre des générations

« Ce procédé arrête le temps, peut inverser l’ordre des générations, oblige les gens à une gymnastique bizarre, comprendre que deux « jumeaux » par exemple naissent avec cinq ans d’écart… C’est pourquoi il faudrait [selon la psychiatre Genevève Delaisi de Parceval] limiter le plus possible la congélation d‘embryons surnuméraires ».

Les médias rapportaient le 13 octobre 2010 une histoire parue dans le Daily mail : une femme de 42 ans vivant aux Etats-Unis a donné naissance à un enfant en mai 2010, issu d’un embryon congelé depuis 20 ans, donné à l’adoption par un autre couple : « Biologiquement, ce bébé est le frère de l’enfant de ce couple (…), même s’ils sont nés à 20 ans d’écart» indiquait l’article.

Des parents en souffrance sur le sort de leurs embryons

«De plus en plus de parents n’arrivent pas à se prononcer. C’est difficile, il s’agit du sort des frères et sœurs potentiels de leur enfant. La responsabilité d’une telle décision est trop lourde, ils préfèrent la laisser aux Cecos. »

Pierre Boyer, biologiste au service de médecine et de biologie de la reproduction de l’hôpital Saint-Joseph de Marseille, auditionné le 10 juin 2009, par la mission d’information parlementaire de révision des lois de bioéthique, a évoqué une étude réalisée par le Dr. Adjiman, dont il ressort que « la moitié des femmes objets de l’étude éprouve un sentiment d’abandon d’enfant lorsque les embryons congelés ne sont pas implantés. »

Des pays ont fait le choix de ne pas congeler des embryons

En Allemagne notamment les embryons conçus le sont en vue d’une réimplantation sans congélation. « J’observe que d’autres pays où, comme en Allemagne, on n’autorise pas la production d’embryons surnuméraires et où on utilise cette technique, les choses ne se passent pas si mal. »

b) Le manque de données épidémiologiques sur l’infertilité et le recours à l’AMP

Il semblerait que l’infertilité se soit développée ces dernières années. D’après l’agence de biomédecine , 1 couple sur 7 consulte et 1 sur 10 poursuit des traitements pour remédier à son infertilité. Si l’AMP donne de l’espoir à des couples, le parcours est néanmoins contraignant. Il convient de s’interroger sur les causes de l’explosion de l’infertilité dans notre pays. D’après une étude conduite en 2008 par les épidémiologistes et démographes Henri Léridon et Rémy Slama pour l’Inserm, en un demi-siècle, la densité des spermatozoïdes aurait diminué de moitié chez les Occidentaux. Les scientifiques attribuent la croissance de l’infertilité à des facteurs environnementaux (pesticides et pollution) ou aux modes de vie (tabagisme, sédentarité, etc.). Cause aggravante, l’augmentation de l’âge maternel au premier enfant qui franchira bientôt, en France, la barre des trente ans ; leurs hypothèses vont jusqu’à envisager qu’un couple sur cinq serait à terme concerné par la stérilité, contre un sur dix actuellement.

Le Syndicat des gynécologues obstétriciens (Syngof) s’alarme du retard de l’âge de la maternité qui contribue au recours à l’AMP alors qu’il aurait pu être évité par des naissances plus précoces.

Un ensemble d’études (projet « Fecond ») est en cours, conduit par des unités mixtes Inserm-Ined, notamment une approche socio-épidémiologique de l’infertilité. Dans la présentation du projet, il est indiqué qu’« une définition médicale de l’infécondité mène probablement à sous-estimer largement l’ampleur du phénomène social d’infécondité dans la population française. En effet, dès 1991, Henri Leridon [Ined] suggérait une «impatience» des femmes qui vivraient des délais de recherche de grossesse inférieurs à un an comme un problème d’infécondité. Cette «impatience» pourrait être particulièrement nette en France où l’on observe à la fois une forte médicalisation de la vie reproductive et une forte norme parentale liée au niveau « élevé» de la fécondité française. »

c) Des techniques contraignantes physiquement et psychologiquement

Des couples témoignent de la lourdeur de ces techniques physiques et morales qui laissent près de la moitié de ceux qui y ont recours sans enfant et retarde bien souvent les démarches d’adoption.

Les Cahiers de l’Ined n°161 De la pilule au bébé éprouvette parlent de ce « parcours du combattant » : « L’importante extension des méthodes médicales d’assistance à la procréation ne doit cependant pas faire oublier les difficultés de ce parcours médical, souvent qualifié de « parcours du combattant». Ainsi, la journaliste Brigitte-Fanny Cohen témoigne de sa propre expérience dans son livre, Un bébé mais pas à tout prix. Les dessous de la médecine de la reproduction : « Et je crois qu’il [son mari] n’en peut plus d’aller se masturber dans un placard à balai. Il ne dit rien mais il va craquer. Et moi, je ne supporte plus l’idée de faire un bébé avec du sperme. Car depuis longtemps je n’ai plus le sentiment de faire un bébé avec mon mari. L’homme, dans la FIV, est réduit à l’état de sperme. Il donne ses spermatozoïdes. Un point, c’est tout. […] À tel point que j’ai parfois l’impression étrange et désagréable de fabriquer un bébé avec le médecin plutôt qu’avec mon compagnon. La femme, le sperme du mari et le gynécologue : voilà la nouvelle sainte trinité. » (Cohen, 2001, p. 97)

d) Des conséquences mal connues sur les enfants conçus par AMP

Malgré leur succès, ces techniques d’assistance médicale à la procréation soulèvent de nouvelles questions, notamment, des conséquences pour la santé et le développement des enfants ainsi conçus. Plus globalement, des interrogations se font jour sur les conséquences pour la santé de l’enfant des conditions ayant entouré sa conception et sa gestation.

Des programmes de recherche ont été mis en place depuis 2008 à l’Inserm sur ce sujet : actuellement, le programme de recherche de l’équipe « Epidémiologie de la reproduction et du développement de l’enfant » a deux axes principaux : l’épidémiologie de la reproduction humaine et l’épidémiologie pédiatrique. Tout en ayant leurs développements propres, ces deux axes sont aussi fortement liés. D’une part, les traitements de l’infertilité, et de façon plus générale les événements périnataux peuvent avoir des conséquences sur la santé ultérieure des enfants. D’autre part, certaines pathologies des enfants peuvent avoir des conséquences sur leur fertilité ultérieure.

25% de la grande prématurité est liée à l’AMP et des études commencent à montrer que la prévalence de handicap est supérieure chez les enfants nés de ces modes de procréation par rapport à des conceptions naturelles.

Le psychiatre Stéphane Clerget, dans son livre Quel âge aurait-il ? Le tabou des grossesses interrompues fait état de risques de ces modes de conception sur la psychologie de l’enfant : « L’enfant né de PMA a une histoire prénatale qui est un véritable parcours du combattant, et il nait sur un champ de bataille embryonnaire (…) Cela survient quand le futur enfant à naître n’a pas conscience de soi, et l’on ignore aujourd’hui le véritable impact de ces aventures embryonnaires sur sa destinée. Cependant, les parents ont en tête la biographie conceptionnelle de leur enfant. Et ils lui transmettent, souvent à leur insu (…) ».

e) Le don de gamète et le don d’embryon privent délibérément du lien biologique

Les gamètes : des cellules spécifiques et uniques

Ovule ou spermatozoïde, les gamètes ou cellules sexuelles ont la particularité de pouvoir fusionner lors de la fécondation, pour former un zygote, premier stade de l’embryon formé d’une cellule qui contient l’identité biologique d’un nouvel individu humain. Les cellules du corps humain possèdent 23 paires de chromosomes, soit 46 chromosomes. Les gamètes, eux, n’en possèdent que 23, c’est-à-dire un seul membre de chaque paire de chromosomes. Ils sont porteurs des caractéristiques génétiques de leurs auteurs transmises à l’embryon de manière unique. Le don de gamète a une portée physique mais aussi symbolique car sont transmises des données biologiques du donneur. La parenté et la filiation comportent, à côté des dimensions affective et sociale, une dimension biologique portée par les caractéristiques de ces cellules. C’est ce qui différencie ce don destiné à donner la vie, d’un don d’organe ou d’éléments du corps humains tel le sang visant à réparer un organe du corps d’une personne existante ou à soigner une maladie.

Des troubles identitaires pour les enfants nés de dons

Depuis quelques années, des enfants nés par insémination ou FIV avec donneur maintenant majeurs, regroupés pour certains dans l’association PMA (Procréation Médicalement Anonyme) font part de leur revendication d’avoir accès à leurs origines. Un des porte-parole de ce courant est Arthur Kermalvezen, auteur du livre Né de spermatozoïde inconnu. La charte de cette association constate que « En votant la loi de bioéthique de 1994 qui impose l’anonymat des donneurs, la France a fait à nouveau alliance avec le secret et le mensonge : cette loi supprime définitivement pour l’enfant toute chance d’avoir un accès à ses origines. Aujourd’hui, c’est le désir égoïste des adultes qu’on sacralise. Notre société prône le « droit à l’enfant » tout en ne se souciant pas de son bien-être. Légaliser l’anonymat des donneurs ajoute à la rupture de filiation, le poids d’un secret. Qui peut prétendre qu’il est préférable pour un enfant à naître qu’il ne connaisse jamais ses origines ? Qui peut refuser à un être humain de savoir d’où il vient ? La filiation est multiple : sociale, affective, charnelle et biologique. Force est de constater que seuls ceux qui connaissent leurs origines biologiques nient cette réalité. Le choix de savoir ou celui d’ignorer ses origines n’appartient qu’au principal intéressé : l’enfant. ».

Les promoteurs du maintien de l’anonymat invoque le primat du lien affectif et social sur le lien biologique et redoute une baisse du nombre de donneurs.

Paradoxalement, ces troubles identitaires sont à l’origine de l’évolution du droit en matière d’accouchement anonyme et d’adoption. Une mission parlementaire conduite par la députée UMP Brigitte Barèges a rendu un rapport en janvier 2011 préconisant la suppression de l’accouchement anonyme et la possibilité pour des enfants majeurs d’avoir accès aux données identifiantes de leur mère biologique. Pourtant les problématiques se posent différemment : dans un cas l’absence de parenté biologique et l’anonymat sont décidés délibérément, dans l’autre il s’agit de trouver la solution la moins mauvaise possible pour pallier une détresse ou un accident de vie pour des femmes qui ne peuvent garder l’enfant qu’elles attendent. Les femmes sont aujourd’hui incitées à laisser le plus de données non identifiantes possible concernant le père ou elle-même et à lever l’anonymat à tout moment.

Des risques psychologiques et sanitaires pour le donneur

Le don de gamètes a été autorisé, dès 1994, dans des conditions strictes : les donneurs doivent être âgés de moins de 45 ans (moins de 36 ans pour les femmes), vivre en couple et avoir au moins un enfant. Le donneur doit obtenir le consentement de son conjoint. Jusqu’en 2011, avaient été écartés les donneurs qui n’avaient pas procréé pour permettre les conditions de l’expression d’un consentement libre et éclairé. Les donneurs qui n’ont pas été confrontés à la parentalité peuvent ne pas réaliser la portée de ce don. Les conséquences psychologiques peuvent aller de la préoccupation jusqu’au fantasme nourri à propos des enfants issus du don, notamment lorsque le donneur n’aura pas eu d’autres enfants. S’agissant particulièrement des femmes, Jacqueline Mendelbaum pense que « On ne peut négliger les risques, même faibles, que la ponction d’ovocytes et les traitement afférents font peser sur la fécondité de la donneuse. Il y a aussi le risque encouru par ces femmes si d’aventure elles n’avaient pas d’enfant par la suite ».

La ponction ovocytaire et les traitements associés présentent en effet des risques médicaux pour les femmes. Ces risques peuvent être liés à la stimulation ovarienne (syndrome d’hyperstimulation, accidents thromboemboliques, etc), à l’anesthésie, à la ponction elle-même (hémorragie, infections), ou encore à des complications par blessure d’un organe intrapéritonéal.

 

4. Eclairage : l’AMP doit être strictement réservé aux couples souffrant d’une infertilité médicale

Lors des débats sur la révision de la loi de bioéthique en 2011 au Sénat s’est introduit insidieusement un grave basculement pour les droits de l’enfant, pouvant conduire à un véritable changement de projet de société. En glissant de la notion d’infertilité « médicale » à celle d’infertilité « sociale », et en supprimant la condition que le couple soit formé d’un homme et d’une femme, le Sénat avait adopté en première lecture un amendement qui autorisait l’insémination artificielle aux couples de femmes homosexuelles. L’enfant ainsi conçu se trouverait alors privé délibérément d’un père, et c’est pourquoi le Conseil d’état s’était montré défavorable à ce type de procréation.

Cette mesure n’aurait été qu’un premier basculement : dans un communiqué publié à l’annonce du vote de cette disposition, l’Association des familles homoparentales (ADFH) a dénoncé une discrimination et revendiqué l’accès à l’AMP pour les hommes homosexuels : « Bien entendu, si cette loi était néanmoins votée, il ne saurait y avoir de discrimination sexuelle pour l’utilisation de l’AMP, et la gestation pour autrui devrait alors être autorisée pour permettre parallèlement aux hommes gays d’être parents ».

Consciente de ces enjeux, l’Assemblée nationale a rejeté cette disposition lors de sa seconde lecture du texte.