Trois questions à Xavier du Crest, médecin en soins palliatifs, sur la lutte contre la douleur entre progrès et défis encore à relever.
Où en est la prise en charge de la douleur et peut-on espérer de nouveaux progrès ?
La prise en charge de la douleur est fondamentale dans le soin apporté aux patients, c’est même inscrit dans le droit et dans les missions des structures de soins. De mon point de vue, les choses avancent dans le bon sens. Les progrès ont déjà été nombreux dans trois directions :
- Les techniques médicamenteuses proprement dites.
- La diffusion de la formation à ces techniques auprès des soignants.
- L’écoute des soignants envers le patient sur les douleurs ressenties.
Quelles sont les techniques qui vous paraissent les plus prometteuses pour soulager la douleur ?
- L’utilisation de la pompe à morphine, avec la possibilité pour le patient de s’auto-administrer une dose en fonction de sa douleur (pompe appelée PCA « Patient-Controlled Analgesia ») est largement répandue, quoiqu’encore sous-utilisée.
- La pompe intratéchale est une technique utilisée dans les douleurs résistantes. Implantée par voie chirurgicale, cette pompe distribue des doses de médicaments de manière continue via un cathéter dont l’extrémité est située au niveau de la moelle épinière. Elle a l’avantage de nécessiter des doses beaucoup plus faibles de médicaments pour obtenir l’effet antalgique recherché et d’amoindrir certains effets indésirables.
- La kétamine, utilisée d’abord en psychiatrie contre la dépression, est aussi utilisée dans les douleurs chroniques, et en soins palliatifs.
- L’endométriose est un exemple de maladie connue depuis longtemps, mais dont la prise en charge des douleurs est plus récemment reconnue. Pour cette pathologie, on peut recourir à la neurostimulation implantée. Cette technique novatrice utilise des courants électriques de faible intensité pour moduler l’activité du système nerveux central.
- On distingue classiquement les douleurs « nociceptives » celles que l’on ressent lors d’une fracture, ou d’une inflammation, et les douleurs neuropathiques, liées à des lésions dans le système nerveux. Elles peuvent apparaitre suite à une chimiothérapie, un syndrome douloureux post-opératoires ou sont présentes dans certaines maladies (AVC, diabète…). Pour ces douleurs, on peut citer l’utilisation de la rTMS (Stimulation Magnétique Transcrânienne répétitive). C’est une méthode qui utilise des impulsions magnétiques pour moduler l’activité cérébrale.
Dans ce tableau de progrès, il faut cependant souligner un point. Il reste des gros efforts à faire dans l’accès aux soins : on manque de centres antidouleurs en France et il faut encore développer l’existant.
Pouvez-vous nous parler de la prise en charge et du temps nécessaire pour que le patient se sente mieux soulagé ?
La douleur saisit le patient dans toute sa personne : dans son corps, son psychisme, avec des répercussions possibles au niveau social, spirituel… Une médecin pionnière en soins palliatifs, Cicely Saunders parlait de « souffrance globale » (« Total pain ») avec quatre dimensions : physiologique, psychique, sociale et spirituelle.
La première étape de prise en charge, elle est primordiale, c’est que le patient soit écouté et entendu dans sa douleur, sans être jugé. Je prends un exemple concret. Pour traiter certaines douleurs chroniques, il peut être recommandé que le patient perde du poids. Une situation de surpoids ajoute en effet des contraintes sur le corps et peut donc créer des douleurs. Dans cette situation, la façon d’expliquer et d’accompagner le patient est primordiale afin qu’il puisse entendre en quoi cela a un impact sur sa douleur (et donc est un traitement de celle-ci) .
Pour les douleurs importantes ou chroniques, on ne peut pas rester à la vision « j’ai mal, je prends un médicament ». La prise en charge va combiner des approches médicamenteuses, fonctionnelles (kinésithérapie, ergothérapie…), psychologique et d’autres encore. Quand un patient souffre d’une entorse, la combinaison attelle-glacage-antalgiques est insuffisante à terme. Il faut entreprendre de la rééducation. Dans les cas des douleurs lombaires, le travail de rééducation avec de la kinésithérapie est essentiel, et il doit se faire dans la durée. Je terminerai par préciser qu’il ne faut pas méconnaitre que notre corps possède une « mémoire » de la douleur. La gestion d’un événement douloureux aura un impact sur les suivants.
Voyez-vous une place pour des dispositifs non médicamenteux dans la prise en charge de la douleur. Et lesquels vous paraissent importants ?
On assiste de fait à une prolifération de propositions thérapeutiques non médicamenteuses. Le plus difficile est de distinguer celles qui vont avoir un réel intérêt. Un premier réflexe à avoir, à mon avis, est d’en discuter avec son médecin. Les approches de type corporel (comme le pilate, la fasciathérapie..) peuvent avoir une place pour travailler sans violence les muscles. Il y a aussi des pistes intéressantes en hypnose et en réalité virtuelle. Il est bon de garder un esprit critique face à toutes les propositions. Il serait utopique et dangereux de penser qu’il existe une « solution miracle » applicable à toutes les douleurs et pour tous.
A mon avis, il faut aussi avoir en tête l’aspect pluridisciplinaire dans la prise en charge de la douleur puisque nous l’avons décrit comme tel. Celle-ci n’est pas seulement une sensation physique. Le contexte émotionnel, psychique, a un impact. Le cerveau peut moduler la douleur en fonction du stress, ou de la fatigue… Ce sont là des pistes d’une prise en charge pluridisciplinaire associant le médicament et les thérapeutiques non médicamenteuses.
Des nouveaux traitements, des nouvelles stratégies ont émergé ces dernières années pour mieux accompagner les patients. Un enjeu fort sera l’accès aux soins pour les prochaines années.
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