Opposabilité des directives anticipées : la limite fixée par la loi, validée par le Conseil constitutionnel

10/11/2022

Le Conseil constitutionnel était saisi d’un conflit opposant des proches d’un patient à ses soignants autour de l’application de ses directives anticipées.

Un patient en situation de coma irréversible (Abdelhami M., 43 ans), à la suite d’un accident, avait indiqué, par écrit, vouloir être maintenu en vie à tout prix s’il se retrouvait dans cette situation. Or, dix jours après l’accident, ses soignants ont estimé que les soins le maintenant artificiellement en vie relevaient de l’obstination déraisonnable. Jugés inutiles et disproportionnés, ces soins lourds constituaient à leurs yeux de l’acharnement thérapeutique. La déontologie médicale l’interdit ; la loi aussi. Mais des proches ont aussitôt saisi la justice, invoquant ses écrits, pour empêcher l’arrêt des soins. L’affaire est remontée jusqu’au Conseil constitutionnel.

La loi du 2 février 2016, dite Claeys-Leonetti, a renforcé les directives anticipées. Elles sont considérées, en complément de l’avis de sa personne de confiance, comme expression privilégiée de la volonté du patient hors d’état de communiquer sa volonté. Dans l’affaire évoquée, l’alinéa 3 de l’article 8 de cette loi était en cause : « Les directives anticipées s’imposent au médecin pour toute décision d’investigation, d’intervention ou de traitement, sauf en cas d’urgence vitale pendant le temps nécessaire à une évaluation complète de la situation et lorsque les directives anticipées apparaissent manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale. » L’alinéa recèle une formulation qu’on peut juger ambiguë voire contradictoire en ce qu’elle utilise le verbe « s’imposent » immédiatement assorti d’exceptions notables. C’est la partie finale de ces exceptions dont le Conseil constitutionnel était appelé à juger de la validité, au travers d’une « question prioritaire de constitutionnalité ».

Qui doit l’emporter des directives anticipées – opposables – ou de l’avis – collégial – des médecins ?

Inconscient, sous respirateur, hydraté et alimenté artificiellement, bénéficiant de transfusions (une situation différente de celle de Vincent Lambert, qui respirait spontanément de façon stable) son état est à la fois jugé catastrophique et irréversible par les soignants. Leur avocat note par ailleurs que le maintien artificiel en vie du patient pèse inévitablement sur le système de santé. Il invoque surtout cet article 1111-11 alinéa 3 du code de la santé publique (l’article 8 précité de la loi) qui a pour objet d’atténuer la portée des directives anticipées puisque les médecins ne sont pas tenus de les respecter quand « elles apparaissent manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale. »

En révisant la loi fin de vie de 2005, le législateur, tout en renforçant le caractère « opposable » des directives anticipées avait souhaité éviter leur excès : les rendre vraiment opposables aurait fait du patient son propre prescripteur et du médecin un exécuteur de cette prescription. La compétence médicale – l’art médical – interdit de soumettre le soignant aux exigences, potentiellement excessives voire médicalement infondées, des patients ou de leurs proches. Ce sont les soignants qui sont en principe compétents. L’alinéa en cause permet aussi de résister à d’éventuelles exigences préalables s’apparentant à des demandes d’euthanasie, une pratique illégale.

La décision du Conseil constitutionnel

Au travers de ce cas d’espèce, le Conseil constitutionnel a finalement validé l’article 1111-11 alinéa 3 dans sa rédaction actuelle incluant donc la limite que le législateur a choisi d’apporter à l’opposabilité des directives anticipées. « Les mots « lorsque les directives anticipées apparaissent manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale » figurant au troisième alinéa de l’article L. 1111-11 du code de la santé publique, dans sa rédaction résultant de l’ordonnance n° 2020-232 du 11 mars 2020 relative au régime des décisions prises en matière de santé, de prise en charge ou d’accompagnement social ou médico-social à l’égard des personnes majeures faisant l’objet d’une mesure de protection juridique, sont conformes à la Constitution. »

Plus généralement, le maintien de l’alinéa confirme les médecins dans leur part d’autorité sur la poursuite ou non des traitements de maintien en vie. En filigrane, cette affaire confirme que les directives anticipées, utiles, ne sont aucunement la garantie d’une « bonne mort » et qu’elles ne sauraient garantir non plus contre des conflits. Ajoutons qu’il n’est pas certain qu’un patient exigeant par avance d’être maintenu en vie « à tout prix » ait une conscience éclairée de ce qu’il demande. Le Conseil constitutionnel indique d’ailleurs qu’ « en permettant au médecin d’écarter des directives anticipées, le législateur a estimé que ces dernières ne pouvaient s’imposer en toutes circonstances, dès lors qu’elles sont rédigées à un moment où la personne ne se trouve pas encore confrontée à la situation particulière de fin de vie dans laquelle elle ne sera plus en mesure d’exprimer sa volonté en raison de la gravité de son état. Ce faisant, il a entendu garantir le droit de toute personne à recevoir les soins les plus appropriés à son état et assurer la sauvegarde de la dignité des personnes en fin de vie. »

En validant la rédaction actuelle de cet article, le Conseil constitutionnel confirme l’équilibre de ce texte au regard des principes constitutionnels dont il est le garant.

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