Chirurgie foetale et cellules souches, 4 questions au professeur Emmanuel Sapin
Une équipe américaine annonce avoir réalisé la première intervention combinant chirurgie fœtale et thérapie par cellules souches pour traiter le spina bifida (myéloméningocèle) in utero, chez plusieurs bébés. Les résultats de cet essai clinique nommé « CuRe Trial » viennent d’être publiés dans The Lancet. Six femmes enceintes portant un fœtus avec myéloméningocèle et hernie médullaire ont été opérées entre juin 2021 et décembre 2022, vers 25 semaines de grossesse.
Emmanuel SAPIN est Professeur Émérite, ancien Chef de Service de Chirurgie Pédiatrique et Néonatale. Il a participé à une opération in utéro sur un fœtus avec succès en 1991 pour une Hernie Diaphragmatique Congénitale avec foie intrathoracique. Il s’agissait d’une première mondiale.
Résumé de l’étude
La chirurgie fœtale pour ce type de pathologie existe déjà. La nouveauté est qu’ici le traitement a été complété par l’utilisation d’un patch contenant des cellules souches dérivées de placentas humains. Ce patch a été placé sur la moelle épinière « exposée » du fœtus afin de protéger les tissus et de favoriser leur régénération, avant la naissance. Les placentas qui ont été utilisés comme pourvoyeurs de cellules souches sont issus de dons. Ils ont été « récupérés » dans le cadre d’accouchement d’autres enfants, pas ceux concernés par la chirurgie.
Le spina-bifida désigne un ensemble de malformations congénitales qui touchent la moelle épinière et de la colonne vertébrale. Le spina bifida est une malformation rare, elle touche environ quinze bébés par an en France, environ 1500 par an aux États-Unis.
Ces anomalies se déroulent dans les premières semaines de grossesse et sont liées à un défaut de fermeture du tube neural de l’enfant à naitre : la colonne se développe de manière incomplète et les vertèbres se referment mal sur la moelle épinière. Selon la localisation et l’étendue de la malformation, les répercussions seront plus ou moins graves pour le bébé : troubles moteurs ou sensitifs, troubles de la marche, paralysie, troubles des sphincters… La plupart du temps, le spina-bifida est diagnostiqué pendant la grossesse.
Les six premiers bébés traités ont été suivis jusqu’à la naissance, ils sont tous nés par césarienne autour de 35 semaines.
D’après les chercheurs, toutes les chirurgies ont réussi et les plaies ont cicatrisé. Et l’utilisation des cellules souches n’aurait pas présentée de problèmes de sécurité (pas d’infection ou de fuite de liquide céphalo-rachidien, pas de croissance anormale ou de tumeur sur le site de réparation). Ces résultats ont permis aux autorités de régulation américaines d’autoriser le passage à l’étape suivante de l’essai, qui prévoit d’inclure jusqu’à 35 patients et de suivre les enfants jusqu’à l’âge de 6 ans pour évaluer la sécurité à long terme et les effets sur les fonctions motrices, urinaires et intestinales.
4 questions au Professeur Sapin
Cette intervention représente-t-elle une nouvelle étape importante dans la chirurgie fœtale – comparable aux premières chirurgies fœtales des années 1990 – où s’agit-il encore d’une avancée exploratoire dont l’impact reste à confirmer ?
Ayant été, comme vous le rappelez, très impliqué en chirurgie fœtale, puisque participant à une première mondiale, j’aurais tendance, dans un premier élan, en respect au professeur Michael Harrison, pionnier mondial de la chirurgie fœtale, à vous répondre non. Cependant, au-delà de l’intervention chirurgicale anténatale maintenant « classique » qui vise à protéger mécaniquement la moelle exposée[1], l’adjonction de cellules souches mésenchymateuses placentaires au geste chirurgical est inédite. Elle vise à protéger et régénérer l’intégrité de la moelle épinière, et à rendre plus efficace l’étanchéité de la barrière entre le liquide céphalo-rachidien (LCR, qui entoute la moelle épinière) et le liquide amniotique.
En effet, ces cellules souches mésenchymateuses placentaires vivantes sont biologiquement actives[2], et potentiellement efficaces pour restaurer l’intégrité du tissu nerveux déjà endommagé Ainsi, il y a, avec l’utilisation de ces cellules souches, non seulement un rôle complémentaire préventif de lésions à venir, mais un rôle curatif des lésions existantes réversibles. Cette technique permet d’espérer limiter, voire empêcher, les handicaps tant moteurs, que l’incontinence fécale et urinaire et favoriser un développement intellectuel et cognitif normal. Ainsi cette perspective réellement thérapeutique anténatale utilisant, en respectant l’éthique, les propriétés propres aux cellules souches peut être considérée comme une étape médicale formidable.
Cette nouvelle technique se différencie de la chirurgie prénatale classique du spina bifida car elle y associe l’utilisation de cellules souches. Cela soulève-t-il des questions éthiques ?
Par rapport à la question des cellules souches, je dirais que cette prouesse médicale ne soulève pas mais répond aux questions éthiques. Contrairement aux cellules souches embryonnaires toti- ou pluri-potentes, dont l’utilisation conduit à la destruction d’un embryon, cette technique n’est aucunement une expérimentation utilisant un embryon, donc un être humain réduit à l’état de produit.
Les questions éthiques qui se posent sont celles, classiques, du consentement des femmes et des couples dans ces essais. Mais aussi, pour les donneurs de placenta, des conditions de prélèvement (qui doivent se faire dans le respect de la femme qui accouche et de son bébé), et qui doivent respecter les conditions d’anonymat et de gratuité qui entourent le don d’organes et de tissus.
Pourquoi les cellules souches utilisées proviennent-elles de placentas de donneurs, et pas de cellules placentaires prélevées sur le fœtus lui-même ?
Les cellules souches placentaires sont nombreuses et relativement faciles à obtenir et à conserver vivantes par des laboratoires compétents et, je dirais, par des scientifiques volontaires. Une telle proposition de prélèvement, indolore et sans dommage pour le donneur, peut aisément être faite et acceptée par une femme venant d’accoucher, lorsqu’une perspective thérapeutique lui est exposée dans le but d’en faire bénéficier un enfant à naître, même si ce n’est pas le sien.
Ce type de prélèvement ne fait courir aucun risque au donneur, ce qui ne serait pas le cas pour le fœtus lors d’un prélèvement anténatal placentaire autologue (c’està dire, sur le petit foetus malade concerné).
Cette innovation peut-elle bousculer la manière dont la société perçoit le handicap ? En particulier lorsqu’il est diagnostiqué en période prénatale, et peut-elle encourager la recherche et la prise en charge des petits patients que sont les fœtus dans le ventre maternel ?
Il faudra, certes, attendre une plus large expérience – et 35 femmes sont déjà incluses dans la phase expérimentale suivante – et davantage de recul pour analyser à distance les bénéfices de cette technique, les performances cliniques des sujets opérés – et pour cela on peut faire confiance à la rigueur des protocoles de surveillance utilisés.
Si, comme on peut raisonnablement l’espérer, les enfants ayant bénéficié de cette technique utilisant des cellules souches mésenchymateuses allogènes vivantes évoluent sans développer les lourds handicaps associés au spina bifida, et si ces cellules souches n’induisent pas l’apparition de tissus anormaux voire de tumeurs, cette perspective thérapeutique pourra donner beaucoup d’espoir aux parents. En particulier à ceux qui apprennent, en période anténatale, que l’enfant qu’ils attendent est porteur de ce type de malformation.
L’horizon pourra pour eux s’éclaircir en leur permettant d’entrevoir une évolution favorable. Ce traitement offrirait ainsi une nouvelle alternative à l’interruption médicale de grossesse (IMG) en considérant, comme il se doit, le fœtus comme un patient non encore né pour lequel on peut envisager non seulement de stopper la détérioration des capacités neurologiques mais de le soigner réellement.
[1]Dans ce type de malformation la moelle épinière est exposée (à l’agression chimique de liquide amniotique (LCR) et aux chocs contre la paroi utérine). Il faut empêcher les fuites de LCR et rétablir son courant, éviter l’hydrocéphalie et l’engagement cérébelleux par le trou occipital.
[2] Grâce à leur propriétés anti-inflammatoire, de multiplication, de limitation de l’apoptose neurale et de sécrétion de facteurs neurotrophiques et de croissance.
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